LAPAROSKOPİK VARİKOSELLEKTOMİ

Yazar : Dr. Fırat SARAÇOĞLU

 

Laparoskopik varikoselektomi, ilk defa tek trokar kullanılarak 1988 yılında yapılmış, 1990’da Sanchez de Badajoz tarafından laparoskopik varis ligasyonu olarak ilk kez Journal of Endourology’de yayınlanmıştır. Daha sonra bu teknik Donovan ve Winfield tarafından 1992’de geliştirilmiştir. Bu işlem yeni gelişen video teknolojisi ve laparoskopik aletler ile günümüzde daha da mükemmel hale getirilmiştir. (5, 8)

 

TANI. Varikosel’de birincil tanı yöntemi, fizik muayenedir. Valsalva manevrası ile düşük dereceli varikosel bile sıklıkla fizik muayenede saptanabilir. Termografi, ultrasonografi, Doppler ultrasonografi, venografi gibi daha duyarlı olan diğer tanı metodlarıda mevcuttur. Ancak, yanlış pozitiflik oranlarının daha fazla olmasından geniş kullanım alanı bulamamışlardır. (5, 7)

 

ENDİKASYONLAR. Laparoskopik varikoselektomi, laparoskopik yöntemle ameliyat yapmaya başlayan ürologlar ve asistanlar için tavsiye edilebilecek ilk laparoskopik ameliyat yöntemlerinden biridir. (2, 6)

            Palpe edilen varikosel saptanan hastalarda, laparoskopik veya geleneksel yaklaşım seçimi için aşağıdaki kriterlerin en az birinin bulunması gereklidir;

1-Gösterilebilir kadın faktörü olmaksızın hamileliğin olmaması ve anormal spermiogram analizi gibi erkek infertilitesi,

2-Adolesanda altı aydır devam eden testis büyüme geriliği,

3-Başka intraskrotal patoloji ile ilgili olmayan ağrı. (5, 7)

            Laparoskopik varikoselektomi hemen tüm hastalarda son derece kullanışlı olmakla birlikte özellikle uzamış maniplasyon ve artmış yara enfeksiyonu olasılığı olan daha uzun kesi gerektiren obezlerde tercih edilebilir. Bilateral varis ligasyonu gerektiğinde; herni onarımı, kolesistektomi gibi birlikte laparoskopik işlem yapılabilecek durumların varlığında; daha önce geçirilmiş yetersiz inguinal varis ligasyonunda, sağ testisin doğuştan veya operasyonel olarak olmadığı durumlarda yada hastanın kısa iyileşme süresi ve kozmetik kaygılar nedeniyle laparoskopik yöntemle ameliyatı tercih etmesine bağlı olarakta bu yöntem uygulanabilir. (5, 8, 9)

            Umbilikal herni, geçirilmiş abdominal cerrahi ve genel anestezi riskleri gibi göreceli kontrendikasyonlarıda bulunmakla birlikte, bu durumlarda tecrübeli bir ekip, uygun ekipman seçimi ve uygun ameliyat yöntemleri ile (örn. abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda Hassan kanülü ile ilk girişin yapılması) uygun yoğun bakım şartlarında laparoskopik varikoselektomi yapılabilir. (5, 9) 

 

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK. Genel olarak genç erişkinler bu hasta grubunu oluşturduklarından anestezi ve cerrahi için yaygın ameliyat öncesi değerlendirmeler kullanılır. Tam bir genel değerlendirme ve rutin preanestezik kontroller yapılır. Pulmoner çalışmalara özel önem verilir. Hidrasyon için intravenöz mayi ve ameliyat öncesi antibiyotik verilmesi uygundur. Hastaya bu aşamada barsak hazırlığıda yapılmalıdır. Operasyondan bir gün önce hastaya sulu diyet verilmesi uygun olup operasyon günü sabahı; lavman uygulaması yapılabilir. (1, 4, 5) 

 

ANESTEZİ. Endotrakeal tüple genel anestezi tercih edilir. İndüksiyon sonrası anesteziyolog gastrik dekompresyon için bir nasogastrik tüp yerleştirebilir. Olgu sonlanmadan hemen önce nazogastrik tüp çekilebilir ancak uzun süreli dekompresyon yapılması gereken olgularda tüp bir süre daha yerinde tutulmalıdır. (1, 9)

 

POZİSYON. Ameliyatı yapacak olan operatör monitörü ve gaz akımının sağlandığı karbondioksit insuflatör cihazını görebilmeli ve abdominal basınç ile gaz akımını izleyebilmelidir. Ameliyat yapacak ekibin mönitörleri rahat görebilmesi için monitörler ameliyat başlamadan ayarlanmalıdır. Ameliyat sırasında hasta supin pozisyonunda yatar (Şekil – 1). Sağ el, uç kısmına pulse oksimetre takılmış bir şekilde hastanın yanında uzatılırken sol el, anestezist tarafından intravenöz giriş ve kan basıncı ölçümü için kullanılır. Bu durum videoskopu kullanan asistan ve cerrah için daha kolay hareket olanağı sağlar. Fiberoptik ışık kablosu ve gaz tüpü masanın baş kısmına, video monitörü ameliyat yapan ekibin karşı tarafına, elektrokoter ve aspiratör, hemşire ve alet masası (Mayo masası) ayak ucuna yerleştirilir. (5, 9)

 

                                    

 

                                                  Şekil – 1 : Hasta pozisyonu ve Operasyon ekibinin yerleşimi,

                                               O: Operatör, Aº: Birinci asistan, H: Hemşire, ºAº: İkinci asistan.

 

AMELİYAT HAZIRLIĞI. Foley kateter konur ve karın cildi meme başlarından skrotumda dahil olmak üzere simfizis pubise kadar gerektiğinde acil bir laparotomi işlemi yapılacak şekilde, rutin yöntemle hazırlanır. (5, 9)

 

KESİLER. Hasta gösterildiği gibi supin pozisyonunda olacak şekilde yatarsa 5 ve 10 mm’lik portların bu kombinasyonu yeterlidir (Şekil – 2).

 

    

 

Şekil – 2 : Varikoselektomi için port yerleşim yerleri (X), Videoskop yerleşim yeri (--).

Her portun boyutu kullanılan aletlere göre belirlenir. Genellikle, videoskop ve endoskopik dikiş aletleriyle Hassan kanülü için 10 mm’lik portlar kullanılır. Tutucu  babcock klempi ve dissektörlerin boyutu, bu aletler için 5’ yada 10 mm’lik port mu, kullanılacağını belirler. 5 mm’lik videoskop yeterli değilse daha büyük portlar kullanılır. Standart videoskoplarla 10 mm’lik portlar kullanılmaktadır. (4, 5, 6, 9)

            Açık teknik kullanılarak (Hassan tekniği) yada doğrudan Veress iğnesi ile girilerek işleme başlamak genelde operatörün tercihine kalmışsa da, daha önce geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü mevcutsa, sekonder laparoskopik işlem uygulanıyorsa yada hasta pediyatrik yaş grubunda yer alıyorsa Açık (Hassan) tekniğinin uygulanması uygundur. (2)

            Bu bölümde ayrı ayrı her iki yöntemlede yaklaşım anlatılacaktır:

 

VERESS (KAPALI) TEKNİĞİ; Bir çok abdominal laparoskopik işlemde ilk aşama intraperitoneal boşluğun CO2 gazı ile insuflasyonu ve videoskopik sistemin uygulanmasıdır. Uygun pnömoperitonun sağlanması için hastanın hafif Trendelenburg pozisyonunda olması faydalı olur. Daha önceden batın operasyonu geçirmiş olan hastalarda genelde göbekten; geçirilmiş laparotomilere bağlı kesi ve adhezyonu olan hastalarda epigastrik damarlara hasar vermeyecek şekilde lateral yaklaşım daha uygun olmaktadır (Şekil – 3).

 

 

Şekil – 3 : Alternatif port yerleşim yerleri.

 

1 cm’lik vertikal veya transvers cilt kesisi yapılmalı ve karın ön duvarı, göbeğin her iki tarafından operatör ve birinci asistanın birinci ve işaret parmakları yada çamaşır pensi ile kaldırılmalıdır (Şekil – 4). Veress iğnesi operatör tarafından bir kalem gibi tutulmalı linea alba ve peritonu geçerken karakteristik his alınmalıdır (Şekil – 5).

 

                        

         Şekil – 4 : Umbilikal kesi yeri.                                              Şekil – 5 : Veress iğnesinin yerleştirilmesi.        

 Veress iğnesinin batın içinde olduğu kolayca serum fizyolojik ile irrige edilerek anlaşılabilir (Şekil – 6). Aynı zamanda Veress iğnesinin içinde serum fizyolojik varken karın ön duvarı kaldırılarak Veress iğnesi batın içine ilerletilebilir. (9)

 

                         

 

                   Şekil – 6 : Batın içine yerleştirilen Veress iğnesinin serum fizyolojik ile kontrolü.

 

            Eğer serbest akım sağlanamazsa veya serum fizyolojik irrigasyonunda obstrüksiyon varsa Veress iğnesi çıkartılıp yeniden yerleştirilmelidir. Veress iğnesi ile insuflasyonda, irrigasyon veya yerleştirmede güçlükle karşılaşılırsa genelde umbilikal bölgede Hassan-açık yaklaşımı daha emniyetli olacaktır. (9)

            Karın tam olarak uygun şekilde CO2 ile şişirildikten sonra Veress iğnesi çıkartılmalıdır. Umbilikus çamaşır klempi ile kavrandıktan sonra 10 mm.lik trokar, yönü pelvise doğru olacak şekilde dönme hareketiyle yerleştirilir (Şekil – 7). Eğer tek kullanımlık trokar kullanılacaksa emniyet kılıfının kurulu olduğundan emin olunmalıdır. Peritoneal boşluğa trokar ile girilirken karakteristik olan geçiş hissi alınmalıdır. (6, 9)

 

 

Şekil – 7 : Tek kullanımlık trokarın peritoneal boşluğa yerleştirilmesi.

HASSAN (AÇIK) TEKNİĞİ; Operatörün kör olarak girilen diğer yönteme göre karın içine giriş yerinde, periton altındaki olası patolojileri doğrudan görüş altında tutarak oluşabilecek komplikasyonlardan daha kolay sakınabileceği bu tekniği, daha tercih edilen bir hale getirmektedir. Bu teknik karnın herhangi bir kadranından girebilmek için kullanılabilirse de sıklıkla umbilikusun; merkezi, üstü ve sıklıkla altı kullanılır (Şekil – 8). Girişim yeri operatörün tercihine göre veya geçirilmiş ameliyatlara ait yapışıklıklara bağlı olarak seçilir. Umbilikusun hemen üstünden veya altından yaklaşık 10-12 mm uzunluğunda bir vertikal veya transvers; hemen umbilikusun iç kenarından açıklığı yukarı bakacak şekilde semisürküler cilt kesisi yapılır (Şekil – 9).

                                        

             

 

  Şekil – 8 : Hassan tekniğinde umbilikal giriş yerleri.                     Şekil – 9 : Hassan portu için cilt kesisinin yapılışı.      

 

Kelly klempi veya işaret parmaklarının künt diseksiyonu ile subkutan yağ ve diğer dokular disseke edilir (Şekil – 10). Linea alba fark edildikten sonra, her iki taraftan hemostat klemler yardımıyla kavranır. Linea alba asılarak fasyaya 10 mm’lik vertikal kesi yapılır. Hemostatlar yardımıyla disseksiyona devam edilerek peritona ulaşılır ve her iki taraftada hemostatlar yerleştirilerek kavranır (Şekil – 11). Periton asıldıktan sonra bistüri yardımıyla açılabilir. Periton boşluğunun reflesi görüldükten sonra her iki kenara dikiş konmalıdır. Bu dikişler hem peritonu hem de linea albayı içine alır ve daha sonra Hassan portunun emniyeti olarak kullanılır. (4, 6, 9)

 

             

 

       Şekil – 10 : Linea albanın asılarak kesilmesi.                                 Şekil – 11 : Linea albada ki askı sütürleri.

Bundan sonraki aşamada periton içi alana tam olarak girildiğinden emin olunmalıdır. Operatör açıklığı beşinci parmağının yardımıyla kontrol etmelidir (Şekil – 12). Bu manevra, mevcut deliğin port için yeterli olup olmadığını anlamaya ve operatörün bölgeyi palpe etmesine yardımcı olacaktır. Genelde peritoneal boşluk serbesttir ancak bazen omental yapışıklıklar olabilir, bunlar giderilmelidir. Hassan portunun ucu yuvarlatılmış kör uçlu obturator kısmı batına yerleştirilir. Port üzerindeki spiral kenarlara fasyadan geçirilmiş olan dikişler bağlanarak gaz kaçakları önlenebilir (Şekil – 13). Takiben obturator çıkartıldıktan sonra CO2 getiren hortum port üzerindeki yerine bağlanarak musluğu açılır. (9)