HAFTANIN MAKALESİ (ŞUBAT 3 )

Laparoskopik Radikal Nefrektomi Sırasındaki Sıcak İskemi Zamanını Azaltmak: İki Renal Yaklaşım Tekniğinin Prospektif Karşılaştırılması

EUROPEAN UROLOJY 52 (2007) 1164-1169

Reducing Warm Ischaemia Time During Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Prospective Comparison of Two Renal Closure Techniques

ÇEVİREN: Doç Dr Ali AYYILDIZ

Giriş

Küçük tümörler için parsiyel nefrektomi  renal fonksiyonların korunması avantajı ve radikal neferektomiye eş sonuçları vardır. Açık cerrahi yöntemler (laparoskopik yaklaşımın avantajları hesaba katıldığında ) tekrarlanabilir olmasına karşın, yetenekli bir laparoskopist aracılığıyla laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) güvenli ve minimal invaziv bir yöntemdir. Açık işlem de olduğu gibi LPN’ de de kan kaybının azaltılması ve tümörün çıkarılması esnasında kansız bir alan sağlamak bu sayede tümörün rahat görülebilir ve kolay çıkarılabilir olmasını sağlamak için renal arterin klemplenmesi gerekir.  Bununla birlikte LPN’de de WIT sırasında iskemik hasar nedeniyle ipsilateral renal fonksiyonun bozulması riskinde artış vardır ve halen mevcut olan asgari invaziv renal soğutma teknikleri  hantal ve kullanışsızdır. Bu çalışmada WIT nin LPN sırasında modifiye edilmiş bir cerrahi tekniği kullanarak diğer perioperatif değişkenler değerlendirilerek azaltılıp azaltılamayacağını araştırdık.

 

Materyal ve Metod

Mart 2003-Aralık 2005 arasında deneyimli bir laparoskopist (H.B.) tarafından ard arda 40 LPN (seçim olmaksızın) yapıldı. Bu cerrah geniş laparoskopik tecrübeye sahipti ve toplamda 440’den fazla laparoskopik işlem gerçekleştirdi (bu çalışmadaki öğrenme eğrisi hariç). Retroperitoneal yaklaşımın tercih edildiği, tümörün posterior olarak (6 vaka) yerleştiği durumlar hariç LPN ler transperitoneal yaklaşımla gerçekleştirildi. Tüm vakalarda renal pedikül diseke edildi, renal arter ve ven etrafına askı konuldu. Böbrek perinefrik yağ dokusundan tümör ile temasta olan kısmı hariç serbestlendi ve renal arter buldog ile klemplendi. Renal tümör ise soğuk makaslarla eksize edildi.

Birbirini takip eden ilk 20 hasta (kontrol grup) için toplayıcı sistem 2/0 vikril ile hemostaz sağlanarak kapatıldı (küçük tümörler için 31mm yarıçap, büyük defektler için 36 mm gerekli). Tümör yatağına doku yapıştırıcısı konuldu ve renal arter klempi açılmadan önce bunun üzerine 1 vikrille sütüre edildi ve bunun üzeri de surgisel (Ethicon, Somerville, NJ, USA) ile kapatıldı. Diğer 20 hastada (grup1) toplayıcı sistem kapatıldı ve hemostaz iki ayrı kontinu 2/0 vikrille sağlandı (Şekil 1).  Düğümler Lapra_tys gibi cihazlar kullanılmadan intrakorporal yapıldı. Buldog klemler de sonra çıkarıldı. Bu vakaların ilk onunda (grup 1a) tüm sütürler konulduktan sonra renal arterdeki klemp çıkarıldı. Geri kalan 10 vakada (grup 1b) ilk sütür konulduktan sonra klemp çıkarıldı ve ikinci sütürde böbrek klemp açılmış durumdaydı (Şekil 2).  Parankimi kapatılmadan önce aktif kanama alanlarına ek sütürler konuldu. Doku yapıştırıcısı tümör yatağı üzerine konulduktan sonra renal parankim, cerrahi bir yastık olarak 1 vikrille bunun üzerine kapatıldı.

Sıcak iskemi zamanı (klempin konulması ve çıkarılması arası zaman), intraoperatif kan kaybı, serum hemoglobin konsantrasyonu (cerrahi sonrası gün ölçülen), operasyon zamanı, tümör büyüklüğü ve sınır durumu prospektif olarak kontrol grubu ve grup 1 arasında karşılaştırmalı kaydedildi. Benzer parametreler grup 1a ve 1b arasında da karşılaştırıldı.

Tüm istatistiksel karşılaştırmalar nonparametrik veriler haricinde student t testi kullanılarak ve Mann-Whitney U testi  ile karşılaştırılarak yapıldı.

Şekil 2 İntraoperatif görüntüler

Bulgular

Tartışma

Laparoskopik parsiyel nefrektomiye azalan kan kaybı, daha düşük analjezi gereksinimi ve nekahat süresi eşlik eder, ancak açık yöntemle kıyaslandığında daha uzun sıcak iskemi süresine neden olur. Bazı ekipler tarafından WIT’i kısaltmak için pedikül klemplenmeksizin LPN uygulanıyor olmasına rağmen, Guillonneau ve ark ve Nadu ve ark renal arter  geçici olarak kontrol edildiğinde kan kaybı, perioperatif ölüm ve tüm tümörün rezeksiyon ihtimalinin optimize olduğunu göstermiştir.

Renal fonksiyonların korunması ile maksimum WIT ‘in tutarlılığına dair eksik bilgiler mevcuttur. Bununla birlikte 1970 lerdeki çalışmalarda 30 dk genel olarak kabul edilen limittir. İnsanlarda bu limitin güvenilirliği, hiçbir renal fonksiyon kaybının görülmediği dimer-captosuccinic asit taramasından sonra yapılan LPN dizisinin analizi ile desteklenmektedir. Foksiyonel iyileşme; 20 dakikalık sıcak iskemiden saatler, 30 dakikalık sıcak iskemiden günler ve 60 dakikalık klemplemeden sonra ise haftalar alır. Son zamanlarda Yossepowitch ve ark, tahmini GFR oranının soğuk iskemi süresinden önemli ölçüde etkilendiğini ortaya koymasına rağmen, geçici diyaliz gerektiren hastalarda iskemi süresine GFR deki değişiklik eşlik etmez. Bu nedenle daha önceden renal bozukluğu ve kardiyovasküler hastalığı olanlarda WIT’in kısaltılması muhtemelen oldukça önemlidir.

Tümör rezeksiyonunun başarılması ve LPN sırasında hemostazlı renal parankimin kapatılması, ortalama 22-29 dakikalık WIT’te uzun LPN serisinin gösterdiği gibi güçlü bir laparoskopik yöntem  gerektirir. Büyük, merkezli ya da çoklu tümörlerin rezeksiyonu sırasında veya olumsuz cerrahi koşullarda WIT’in 30 dakikadan daha uzun sürmesi muhtemeldir.

LPN sırasında soğuk fizyolojik solüsyon ile renal arter perfüzyonu dahil birçok bölgesel hipotermi tekniği kullanıldı, fakat bu teknik ameliyat öncesinde anjiokateter yerleştirilmesini ve üreterik katetere yerleşik bir retrograd kullanım ile yıkama  yapılmasını gerektirmektedir. Renal sıcaklık 20-25 °C’ye düşürüldü ki bu yeterince düşük bir sıcaklık olabilir. Son zamanlarda Gill ve ark yarı erimiş buz ile doldurulmuş “endobag” in kullanımını tanımladı. Bu teknik parankimal renal sıcaklığının 5-19 °C olmasını başardı ancak ameliyatı uzattı ve tümörün çıkarılmasına zarar verdi. Bazı otoriteler WIT’ı kısaltmak amacıyla LPN sırasında düğümlenmeden kaçınmak için Lapra-Ty nın kullanımını önermektedir ancak bu teknik, sadece WIT’in azaltılmasına yardımcı olur ve morbiditeye yol açabilir. Tümör rezeksiyonu ve  tekrar rezeksiyonu için bazı durumlarda (%10)  “harmonic scalpel” gerekli olmasına karşın bir grup, hemostaz amacıyla 20 dakikalık WIT için sadece doku yapıştırıcısı kullandığını belirtmişlerdir.

LPN için standard teknik renal parankimin derin sütürlerle tam kapatılması, cerrahi yapıştırıcının enjeksiyonu ve bu yatak üzerine parankimin kapatılmasına kadar geçen sürede renal pedikülün klempli kalmasıdır. Bu çalışmada tümör yatağına bir yada iki kontinu sütür konulduktan sonra renal arterin klempinin açılması hemostaz kaybı olmadan, komplikasyon artışı olmadan WIT’ı belirgin kısaltmaktır. Modifiye teknik ve kontrol grubu kıyaslandığında daha az hemostazis ve şiddetli komplikasyonlar görüldü. Kontrol grubundaki aralıklı sütürler muhtemelen üriner fistül, pseudoanevrizma, arteriyovenöz fistül gelişimini açıklayacak şekilde daha az efektifdi. Arterin klempinin erken açılması parankim kapatılmadan önceki görülebilir kanamaların sütürasyonuna olanak vermektedir. Hedeflenen bu hemostaz biçimi konvansiyonel tekniklerle yapılamaz. Bir yada iki kontinu sütür kullanımında kanama açısından belirgin bir fark olmamasına rağmen, biz 3 cm den büyük olan tümörlerde ve cerrahın klempi açmadan önce sütürlere güveni tam değilse 2 sütürü öneriyoruz.

Bu yeni adaptasyonlu renal tekniğin temel avantajı tümör rezeksiyonu ve böbrek rekonstrüksiyonu için daha fazla süre sağlamasıdır. LPN halen en uğraştırıcı laparoskopik prosedürdür ve sütürasyon becerisinde ustalaşmak bu teknik kullanımı için şarttır.

Sonuç

Tanımlanan modifiye renal kapatma tekniği (Baumert’s teknik) perioperatif morbiditeyi artırmadan  hemostazın sağlanmasında efektivite  ve  sıcak iskemi zamanında da azalma sağlamaktadır.

MAKALE HAKKINDAKİ GÖRÜŞLER İÇİN TIKLAYINIZ >>>

 (NOT; Sadece forum bölümüne üye olanlar katılabilir veya izleyebilir.Lütfen üye olunuz.)