* * * TÜRKÜROLAP * * * Ürolaparoskopik Cerrahi Gurubu

Laparoskopik ablatif cerrahi, esasen mesanenin seçilmiş olgularından oluşan benign hastalıklarında uygulanmıştır. Bunlar pyosistit nedeniyle üriner diversiyon uygulanmış olgulardır. Total sistektomi ileri bir işlem olarak kabul edilmekle birlikte; klipleme veya laparoskopik Endo-GIA® kullanılarak mesane damarlarının dikkatli diseksiyonu vasküler pedikülü kontrol etmede önemli bir rol oynamıştır. İzole iyi huylu mesane yada urakhal lezyonların eksizyonu ile ilgili olgu sunuları, laparoskopik parsiyel sistektominin uygulanabilir olduğunu göstermektedir. (1)

LAPAROSKOPİK RADİKAL SİSTEKTOMİ
Laparoskopik radikal prostatektominin gerçekleştirilmesi ve başarıyla tamamlanması için yapılan çalışmalar laparoskopik radikal sistektomiyi ve üriner diversiyonu gerçekçi hedefler haline getirmiştir. Bu maksatla sadece intrakorpereal tekniklerle laparoskopik radikal sistektomi ve ileal konduit üriner diversiyon uygulanmış olgu serilerinde artışlar gözlenmektedir. Bu çalışmalarda mesane vasküler pedikülünün hızlı kontrolünde ve barsak kullanılarak üriner diversiyon oluşturulmasında Endo-GIA® stapler cihazı ön plana çıkmıştır. Yine intrakorporeal sütür atma ve düğüm bağlamadaki deneyimde düzgün üreteroileal anastomoz için çok önemlidir. Yeni sunulmuş çalışmalarda, operasyon süreleri beklendiği gibi uzundur (6,5 – 8 saat). Ancak, bu sürenin artan deneyimle birlikte düşmesi beklenmektedir. (2)
Kas invaze mesane tümöründe; radikal sistektomi ile birlikte üriner diversiyon altın standart olmayı sürdürmektedir. Anesteziyolojide ki ve cerrahi tekniklerde ki sürekli gelişmeler ve oldukça deneyimli cerrahi-sonrası bakım şartları, büyük cerrahi risklerini azaltmıştır. Ancak radikal sistektomi morbidite ve mortalitesiyle birlikte agresiv bir işlem olmayı sürdürmektedir. Radikal sistektomi ve üriner diversiyondan sonra erken cerrahi-sonrası dönemde komplikasyon oranları halen %25-35’lerdedir. Açık sistektominin süregelen bu morbiditesi, onkolojik sonuçlarında bir gelişme ortaya koymasada alternativ tedavilere olan ilginin devamına neden olmaktadır. (2)
Sistektomi alanında ki laparoskopik uygulamalar 1992 yılında Parra ve ark.ınca başlatılmış ve semptomatik pyosistit nedeniyle laparoskopik basit sistektomi ve takiben üriner diversiyon yapılmıştır. 1993’de De Badajoz ve ark.ları invaziv mesane kanserinde ilk laparoskopik sistektomi girişimini uygulamışlardır. (2)

LAPAROSKOPİK RADİKAL SİSTEKTOMİ TEKNİĞİ
- Operasyon öncesi hazırlık; barsak hazırlığınıda içerir, operasyon-öncesi 2. günde; berrak sıvı diyete başlanır, 1. günde; 3 litre sıvı ile mekanik barsak hazırlığı ve ameliyathaneye girmeden öncede sefalosporin ve metronidazol verilir,
- Hasta supin pozisyonunda yatırılır ve daha sonra Trendelenburg pozisyonuna alınır,
- Altı adet port ile transperitoneal olarak batına girilir (Resim – 1),

Resim – 1 : Trokar sayıları ve giriş yerleri.
(Davis JW, Tuerk IA, Deger S, Loening SA. Minimally invasive treatments for bladder cancer-from transurethral resection to laparoscopic radical cystectomy. Minimally Invasive Urologic Surgery, Oxfordshire, Martin Dunitz, 2005)
- Açık girişimde olduğu gibi sağ elini kullanan cerrah; hastanın solunda yerleşir,
- Monitör hastanın ayak ucu tarafına yerleştirilir.
- Yararlanılan kaynağın yazarlarının deneyimine göre; monopolar koter takılı olan bir laparoskopik makas ve bipolar koter takılı olan bir laparoskopik grasper ile operasyon diseksiyonuna başlamanın en iyi yol olduğu, önerilmektedir,
- Birinci asistansın bir elinde aspiratör ve diğer elinde de bir laparoskopik grasper ile ekartasyona yardımcı olmasının yine en iyi yöntemlerden biri olduğu önerilmektedir. Bu aşamada birinci asistanın eğitimi söz konusuysa; ikinci asistanın kamera operatörü olarak operasyona katılması en iyi çözümdür.
- Öncelikle bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu uygulanır. Obturator fossada ki ve aort bifurkasyonuna kadar olan bölgedeki eksternal iliak ven ve arter çevresindeki lenfatik dokular çıkarılır,
- Üreterler, mesaneye girdikleri yerden iliak damarları çaprazladıkları yere kadar serbestleştirilirler.
- Daha sonra Douglas boşluğu üzerindeki periton boşluğu açılarak; hasta erkekse vas deferensler ortaya konur. Her biri tamamen mobilize oluncaya kadar seminal veziküllere kadar diseke edilirler,
- Vas deferensler ve seminal veziküller, antero-superiora doğru kaldırılarak Denonvilliers fasyası insize edilir ve prostat ve rektum arasındaki plan gerçekleştirilir. Kadınlarda, Douglas poşu insize edilir ve vajinanın posterior duvarı rektumdan serbestleştirilir. Ovaryen damarların kesilmesinden sonra her iki overde serbestleştirilir,
- Daha sonra diseksiyon anteriora çevrilir, umbilikal ligament boyunca uzanan periton açılır ve ligament enlemesine kesilir. Retzius alanı, açık işlemde olduğu gibi endopelvik fasyayla karşılaşıncaya kadar anterior abdominal duvardan mesane ayrılacak şekilde diseke edilerek, geliştirilir.
- Endopelvik fasya, bilateral olarak insize edilir ve puboprostatik yada kadınlarda puboüretral ligamentler ayrılır. Dorsal ven kompleksi, 0-Vicryl ile purse-string olarak sütüre edilir ancak bu aşamada kesilmez,
- Mesanenin posterior, anterior pedikülleri ile prostat pedikülü yada uterus pedikülü; Endo-GIA® staplerin seri olarak uygulamalarıyla ayrılır (Resim – 2). Dorsal ven kompleksi bu aşamada sütürün proksimalinden kesilerek ayrılır.

- Üretra; pelvik tabana yakın olarak kesilir, sonda geriye çekilerek mesane boynu; akan idrarla birlikte periton boşluğuna tümör yayılma riskini önlemek amacıyla, sütüre edilerek kapatılır.
- Erkeklerde; mesane, prostat ve seminal veziküllerden oluşan spesmenin tamamen ayrılabilmesi için kalan yapışıklıklardan tamamen serbestleştirilir ve daha sonra üriner diversiyonun oluşturulması sırasında çıkarılmak üzere bir endobag içine alınır. Kadınlarda, mesane vajina ön duvarından serbestleştirilip tamamen diseke edildikten sonra spesmen bir endobag içerisine alınır ve doğrudan vajina duvarının açılması ile buradan çıkartılır. Daha sonra bu vajina açıklığı 0-Vicryl ile devamlı sütürle kapatılır. (2)

Winfield, H.N., Cadeddu, J.A. : Laparoskopik Cerrahinin Diğer Uygulamaları. Campbell’s Urology 8th Edition; Vol.4.; 3702-3703.

2. Davis, J.W., Tuerk, I.A., Deger, S., Loening, S.A. : Mesane kanserinin minimal invaziv tedavileri – transüretral rezeksiyondan laparoskopik radikal sistektomiye. Minimally Invasive Urologic Surgery. R. G. Moore, J. T. Bishoff, S. Loening, S. G. Docimo. Oxfordshire, Martin Dunitz, 2005; 564 – 565.