LAPAROSKOPİK RADİKAL PROSTATEKTOMİ TEKNİĞİ

(TRANSPERİTONEAL YAKLAŞIM)

Yazar : Erem Kaan BAŞOK, Asıf YILDIRIM.
SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği.

I. HAZIRLIK VE POZİSYON

• Barsak temizliği: bir gün öncesi bir şişe (90ml.) Fleet Fosfo-Soda (sodyum fosfat) laksatif solusyonu ile oral barsak temizliği uygulanır.
• Antibiyotik profilaksisi: Operasyondan önce geniş spektrumlu IV antibiyotik başlanır.
• Anti-trombotik profilaksi: Subkutan düşük moleküler ağırlıklı Heparin (2500 ünite), ayaklara varis çorabı uygulanır.
• Pozisyon: 20-30 derece trendelenburg, supin, kollar adduksiyonda, modifiye litotomi (kalça abduksiyonda) pozisyonu verilir.
  II. PORT YERLEŞİMİ
  
• 5 tane port
• 2. ve 3. portları umblikustan 2 parmak aşağıda, inferior epigastrik damarları yaralamadan, yeterince lateralden konulması ile aletlerin uzunluğunun üretrovezikal anastomoz sırasında yeterli olması sağlanabilir

  

  Şekil 1: Transperitoneal laparoskopik radikal prostatektomi port yerleri (Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al: Laparoscopic radical prostatectomy. Curr Surg Tech Urol 1999; 12:1-8.).
  

  III. RETZİUS ALANININ OLUŞTURULMASI
  

• Hastaya üretral foley kateter takılarak, mesane 200 ml şişirilir.
  
• Her iki bacağı umblikal ligamanların medialinde kalacak şekilde ters-U kesi ile peritona girilir.
  
• Retziusdaki alana perivezikal yağlar üzerinde kalacak şekilde mümkün olduğunca anterior abdominal duvara yakın girilir.
  
• Mesanenin anterior duvarı görününce mesane boşaltılır. Hastanın Trendelenburg pozisyonundan dolayı mesanedeki sondanın şırınga ile aktif boşaltılması gerekmektedir.
  
• Mesane üstündeki diseksiyon puboprostatik ligamanlar görülene kadar medialden yapılır. Daha sonra laterallere, endopelvik faysalara doğru ilerlenir.
  
• Puboprostatik ligamanların ortasında yer alan yağ tabakası superfisyel dorsal veni içerir. Bu ven bipolar elektrokoter ile koterize edilip, kesilir.
  
• Peritonda yapılan insizyonun mesane yaralanmasını engellemesi için yeterince yukardan yapılması gerekir. Perivezikal bölge az yağ doku içerdiğinden diseksiyonun kansız bir planda yapılması gerekir. Eğer, diseksiyon sırasında kanamalar gözlenirse, mesaneye çok yakın ve yanlış alanda ilerlediğimizi düşünebiliriz.
  IV. ENDOPELVİK FASYA İNSİZYONU VE PROSTAT APEKSİNİN DİSEKSİYONU
  
• Prostat sol laterale doğru ekarte edilerek, endopelvik fasyanın gerilmesi sağlanır. Çoğunlukla endopelvik fasyanın her iki yaprağı da gözlenir ve elektrokoter ile puboprostatik ligamana kadar insize edilir. Puboprostatik ligamanlar kesildikten sonra prostatın apeksi gözlenir.
  
• Nadiren apekse yakın bir ufak horizontal ven görülür ve bipolar ile koterize edilir.
  
• Aynı işlem diğer tarafa da uygulanır ve apeks bilateral serbestleştirilir.
  NOT: Nadiren, prostatit veya LHRH tedavisine bağlı periprostatik reaksiyon ve endopelvik fasya insizyon hattı belirsiz olabilir. Bu durumda prostatik kapsüle uzak olacak şekilde daha lateralden girmek, kanamayı azaltabilir. Dorsal ven sütürü için apeksin her iki yanının net görülmesi önemlidir.
  V. DORSAL VENİN BAĞLANMASI
  
• Foley kateter yerine 22 Fr. benique buji konulur.
  
• Dorsal ven ligasyonu için 2-0 vicryl (37 mm) kullanılır.
  
• Bazı cerrahlar 2 ayrı sütür kullanmayı tercih eder.
  
• Arka kanama için aynı sütür materyali kullanılabilir ve ip traksiyon için uzun kesilir (Şekil 2).
  NOT: Dorsal ven ligasyonunda apeksin ve üretranın yerini belirlemek çok önemlidir. Burada kullanılan benique buji üretranın posterior tarafa doğru uzaklaştırılmasını ve üretra ile dorsal ven arasındaki bölgenin daha iyi belirlenmesini sağlar. Ayrıca iğnenin ucu ile metal hissedilerek üretradan geçilmesi önlenmiş olunur.

  

  Şekil 2: Dorsal ven ligasyonu (Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al: Laparoscopic radical prostatectomy. Curr Surg Tech Urol 1999; 12:1-8.)
  

  VI. MESANE BOYNU
  

• Mesane boynu ile prostat arasındaki bölgenin ayrımı laparoskopik olarak iyi yapılamaz (Şekil 3).
  
• Bu bölgeyi iyi belirlemek için 5 yöntem özetlenebilir.
  1. Mesanenin sefalik traksiyonu mesane boynunu gerginliği sağlanır.
  2. Arka kanama dikişinin anteriora doğru çekilmesi; prostatı anteriora doğru gererek, mesane boynunu ortaya çıkarır.
  3. Genellikle mesane boynu, arka kanama sütüründen 1-2 cm daha sefalik yerleşimlidir.
  4. Yakından görüntüleme ile prevezikal yağlı dokunun bittiği yer gözlenebilir ve künt diseksiyon ile daha belirgin hale getirilebilir.
  5. Benique bujinin ucu anterioru gösterecek şekilde, üretrada ileri-geri hareket ettirilerek, prostatın bittiği bölge hissedilebilir.
  
• Mesane boynu insize edilerek benique buji dışarı çıkarılır.
  
• Prostatın anteriora retraksiyonu, mesane boynu diseksiyonunun tamamlanmasına yardımcı olur.
  
• Posterior mesane boynu laparoskopik Allis forcepsi ile anteriora çekilir. Laparoskopik makas ile Denonvillier's fasyaya kadar diseke edilip, fasya kesilerek rektovezikal alana girilir.
  
• Her iki vaz deferens ve seminal veziküller görüldüğünde, bilateral yanlara doğru diseksiyona devam edilir. Perivezikal sarı yağlı dokunun başladığı yerde (prostatın lateral pediküllerine ulaşıldığının belirtisi) diseksiyon sonlandırılır.
  NOT: Prostat ve anterior mesane boynu arasındaki alanı belirlerken, aynı anda laterale doğruda diseksiyona devam edip, orta hatta tek bir noktada çalışmaktan kaçınmak gerekir. Posterior mesane boynu ile prostat arasında doğru alana girmek zordur. Bu durumda önce lateralden başlamak, sonra mediale doğru ilerlemek gerekir. Denonvillier's fasya ile posterior mesane boynu arasındaki doku kalınlığı 2-3 mm olup, eğer daha fazla diseksiyon yapılıyor ise yanlış alanda olduğumuz düşünülmelidir.

  

  Şekil 3: Mesane boynunun belirlenmesi(Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al: Laparoscopic radical prostatectomy. Curr Surg Tech Urol 1999; 12:1-8.)

  
  VII. VAZ DEFERENS VE SEMİNAL VEZİKÜL DİSEKSİYONU
  

• Prostat anteriora, mesane boynu posteriora çekilerek, Denonvillier's fasya insize edilerek, vaz deferens ve seminal veziküller görülür.
  
• Vaz deferense klip konulur ve kesilir.
  
• Vaz deferense sefalik traksiyon uygulanarak, ipsilateral seminal veziküle ulaşılır.
  
• Seminal vezikülün ucundan giren vezikal arter ve diğer multiple ufak damarlara dikkat etmek gerekir.
  
• Veziküler arterin girdiği yer; nörovasküler hatta yakındır. Yoğun koterizasyon sinir hasarı oluşturabilir. Burada, monopolar/bipolar enerji yerine klip kullanılması uygundur.
  VIII. DENONVİLLİER'S FASYA İNSİZYONU
  
• Seminal veziküller anteriora çekilince beyazımsı posterior Denonvillier's fasya görünür.
  
• Horizontal insizyon sonrasında sarı peri-rektal yağ doku, prostat ile rektum arasındaki doğru alanda ilerlediğimizi gösterir. Prostat apeksine kadar ilerlenir. Bu sırada rektal tüp veya asistanın parmağı rektumu belirgin hale getirebilir.
  NOT: Doğru insizyon hattı seminal vezikül prostat bileşkesinden 2-3 mm posteriora doğrudur. Daha önden girilirse pozitif cerrahi sınır oluşturulabilir. Ayrıca bu alan, potansiyel rektal yaralanma sebebidir.
• IX. LATERAL PEDİKÜLLERİN KONTROLÜ
  Sinir koruyucu olmayan:Lateral pedikül Endo-GIA stapler ile geniş olarak kontrol edilebilir.
  
• Prostatın lateral hattı ise ikinci bir Endo-GIA stapler ile bilateral, sadece prostat apeksi kalıncaya kadar geniş bir cerrahi sınır ile alınabilir.
  Sinir koruyucu:
  
• Seminal veziküllerin retraksiyonu ile lateral pediküller traksiyona edilir. Dikkatli bir şekilde prostata yakın klip veya soğuk kesi ile pedikül kesilir.
  
• Klip olarak, metaller kullanılabilirse de kilitlenen, metal olmayan, daha büyük hem-o-lock klip tercih edilebilir.
  
• Pedikül sırasında apekse kadar prostatın lateralinde titanyum klipler (11 mm) kullanılabilir.
  X. ÜRETRANIN KESİLMESİ
  
• Üretrada benique buji dururken, kilitli laparoskopik Allis klempi ile prostata sefalik traksiyon uygulanır.
  
• Dorsal ven makas veya J-hook ile kesilir ve mavimsi-beyaz üretra görülür. Metal benique buji hissedilebilir.
  
• Üretranın anterior bölgesi makas ile kesilir ve benique buji üretradaki açıklıktan çıkarılarak, posterior üretra kesilir.
  
• Sinir koruyucu yöntemde ise üretra kesilirken, prostat laterale doğru çekilip, sinir demetinin son kalan kısmı künt diseksiyon ile prostattan ayrılabilir.
  
• En son rektoüretral adele kesilir ve prostat torba içine yerleştirilerek, üst abdomene konur.
  NOT: Dorsal ven kesilmesi sırasında konan sütürlerin gevşemesi ile kanama başlayabilir. Kanama; CO2 basıncına bağlı olarak açık cerrahideki kadar çok olmaz. Bu durumda önce basınç 20-25 mmHg kadar arttırılarak, 8 sütürü (37 mm, 2-0 vicryl) konur.
  XI. MESANE BOYNUNUN HAZIRLANMASI
  
• Rest prostat dokusu, üreter orifisleri gözlenir.
  
• Mesane boynu üretraya adapte olacak şekilde posterior bölgeye sütür konulabilir.
  XII. ÜRETROVEZİKAL ANASTOMOZ
  
• Ucu delik benique buji kullanılarak, 2-0 vicryl ile kontinue tam kat anastomoz sağlanır (Şekil 4).
  
• Üretranın daha belirgin hale gelmesi için perineal bölgeye baskı uygulanabilir.
  XIII. SPESMENİN ÇIKARILMASI VE DİREN YERLEŞTİRİLMESİ
  
• Jackson-Pratt veya uygun bir dren 12 mm porttan içeri yerleşirilir.
  
• Spesmen umblikal insizyondan çıkarılır.
  
• 12 mm portların fasyası dikilerek işleme son verilir.
  
  

KAYNAKLAR
1. Gill IS, Guillonneau B: Advanced laparoscopic pelvic surgery: Illustrated step-by-step.AUA Annual Meeting San Antonio, TX. Course handout 98 PM, 2005.
2. Winfield HN, Cadeddu JA: Laparoscopic radical prostatectomy. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell's Urology, 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, Vol 4. 2002, p 3698-3700.
3. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L, et al: Laparoscopic radical prostatectomy. Curr Surg Tech Urol. 1999; 12:1-8.